文章來源：王莉,楊柳青,李素云,石漢平.構(gòu)建院內(nèi)營養(yǎng)不良管理體系，建設(shè)“無餓醫(yī)院”[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2020,12（9）:381-386.

正 文

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》【1】作為推進(jìn)健康中國建設(shè)的宏偉藍(lán)圖和行動(dòng)綱領(lǐng)，首次把健康中國健康優(yōu)先戰(zhàn)略上升為國家戰(zhàn)略；從國家政策層面確立了營養(yǎng)在健康中國建設(shè)中的重要作用。《國民營養(yǎng)計(jì)劃（2017年——2030年）》【2】明確將提高住院患者營養(yǎng)篩查率和營養(yǎng)不良住院患者的營養(yǎng)治療比例作為主要目標(biāo)之一，并對臨床營養(yǎng)管理、營養(yǎng)監(jiān)測管理體系建設(shè)、營養(yǎng)能力建設(shè)、營養(yǎng)健康知識普及等提出明確要求。在此大背景下，為加強(qiáng)患者營養(yǎng)不良管理，2018年10月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院在國內(nèi)率先啟動(dòng)“無餓醫(yī)院”（hungry-free hospital，HFH）建設(shè)，全面構(gòu)建醫(yī)院營養(yǎng)不良管理體系，在創(chuàng)新管理模式,建立管理體系和機(jī)制等方面積極探索，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，取得初步成效。

1   “無餓醫(yī)院”建設(shè)背景

石漢平等【3】在國內(nèi)首先提出“無餓醫(yī)院” 建設(shè)理念。建設(shè)“無餓醫(yī)院”，即要及時(shí)識別患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，盡早診斷營養(yǎng)不良，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，以開展療效評價(jià)、改善患者營養(yǎng)狀況和疾病預(yù)后為目的，盡可能減少診療活動(dòng)對飲食的干擾，確?；颊咦≡浩陂g的膳食衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、營養(yǎng)豐富，得到合理的營養(yǎng)治療， 有效預(yù)防醫(yī)源性或院內(nèi)營養(yǎng)不良（nosocomial malnutrition，NM）或醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良（hospital acquired malnutrition，HAM ），有效治療疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良（disease-related malnutrition，DRM），提升治療效果，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，確?；颊邿o饑餓狀態(tài)（營養(yǎng)不良狀態(tài)）。Shike M【4】報(bào)道，惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在所有住院患者中最高。Pan H等【5】研究表明，初次評估的腫瘤患者的營養(yǎng)不足發(fā)生率為19.7%，住院治療后再次評估，營養(yǎng)不足發(fā)生率升高至 26.8%，初次篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為24.6%，再次篩查發(fā)生率為40.2%。 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)對2.3萬例患者調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國三甲醫(yī)院住院腫瘤患者的中、重度營養(yǎng)不良發(fā)病率達(dá)58%，如果加上輕度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良的發(fā)病率則為79.4%【6】； 一項(xiàng)對102家三甲醫(yī)院4萬余例住院腫瘤患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，71%的患者未得到任何形式的營養(yǎng)治療，59%的營養(yǎng)治療患者營養(yǎng)干預(yù)手段不規(guī)范【7】。輕視營養(yǎng)治療是我國腫瘤患者5年生存率低的重要原因之一【8】 。Kanarek N等【9】報(bào)道，營養(yǎng)治療可有效治療腫瘤，有望成為一種全新的腫瘤治療措施。目前臨床患者營養(yǎng)管理存在諸多普遍性問題，如營養(yǎng)治療觀念陳舊，口服營養(yǎng)補(bǔ)充未得到認(rèn)可，靜脈營養(yǎng)治療成為習(xí)慣、常態(tài)和首選，且無任何營養(yǎng)相關(guān)評估等，間接反映了醫(yī)療質(zhì)量和患者安全存在薄弱之處。

營養(yǎng)治療是腫瘤的一線治療。Schuetz P等【10】最新報(bào)告，與未接受營養(yǎng)治療的患者相比，接受營養(yǎng)治療的患者生存率顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。Llop-Talaveron JM等【11】分析了食管癌手術(shù)患者11年人工營養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)，得出營養(yǎng)治療是提高手術(shù)后生存率的第一要素的結(jié)論。手術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低食管癌患者手術(shù)后體重丟失、肺部并發(fā)癥、 吻合口瘺， 療效顯著優(yōu)于腸外營養(yǎng)治療【12,13】。Wu W等【14】報(bào)道食管癌手術(shù)后聯(lián)合使用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)更加充足地提供患者所需能量和蛋白質(zhì)， 維持術(shù)后體重和去脂體重（fat-free mass，F(xiàn)FM）、術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量均優(yōu)于單純腸內(nèi)營養(yǎng)患者。文獻(xiàn)報(bào)道，營養(yǎng)治療對放化療患者、無手術(shù)機(jī)會(huì)的進(jìn)展期患者也顯示出良好的療效【15】。放化療患者接受營養(yǎng)治療后可以顯著提高放化療耐受力，減輕不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。Khosravi A等【16】將一線化療失敗的進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC） 患者分為營養(yǎng)治療和二線化療組，發(fā)現(xiàn)兩組患者無進(jìn)展生存期 （progression free survival，PFS） 和總生存時(shí)間 （overall survival，OS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示營養(yǎng)治療與化療等效。抗腫瘤治療結(jié)束3個(gè)月后營養(yǎng)狀況差的患者，腫瘤復(fù)發(fā)率更高、OS更低，提示腫瘤患者需要長期營養(yǎng)治療【17】。

營養(yǎng)治療具有臨床及經(jīng)濟(jì)雙重作用。營養(yǎng)不良不僅會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時(shí)間、降低治療效果，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。何芳等【18】報(bào)道，腫瘤患者尤其是消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良發(fā)生率高，但是營養(yǎng)治療率低，造成患者住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加，建議對腫瘤患者定期進(jìn)行營養(yǎng)評估及監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)治療方案，提高患者生活質(zhì)量。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)的最新研究顯示【19】，營養(yǎng)治療每年為膿毒癥、胃腸道腫瘤、院內(nèi)感染、外科并發(fā)癥及胰腺炎5種疾病患者節(jié)約5.8億美元直接醫(yī)療費(fèi)用。德國、英國每年用于營養(yǎng)不良的直接花費(fèi)分別90億歐元、73 億英鎊，占全 國總醫(yī)療費(fèi)用的10%【20】。

10多年來，我國腫瘤營養(yǎng)治療取得了矚目成績，創(chuàng)新性提出營養(yǎng)不良三級診斷【21】、營養(yǎng)不良四維度分析、營養(yǎng)五階梯治療【22】、簡明惡液質(zhì)分期標(biāo)準(zhǔn)【23】、醫(yī)院-社區(qū)-家庭分級營養(yǎng)管理【24】、整體營養(yǎng)治療【25】、合營養(yǎng)評價(jià)【26】、腫瘤生酮療法【27】、腫瘤代謝調(diào)節(jié)治療【28】，形成“腫瘤營養(yǎng)療法” 的科學(xué)體系【29,30】。但醫(yī)院管理層面，國內(nèi)外關(guān)于營養(yǎng)不良管理體系建設(shè)方面尚無經(jīng)驗(yàn)可循，在此大背景下，構(gòu)建院內(nèi)營養(yǎng)不良管理體系，建設(shè)“無餓醫(yī)院”勢在必行。

2   經(jīng)驗(yàn)做法

2.1 構(gòu)建營養(yǎng)不良管理體系，夯實(shí)“無餓醫(yī)院”建設(shè)基礎(chǔ)   堅(jiān)持“精準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化”的建設(shè)原則，醫(yī)院從建設(shè)制度體系、實(shí)施防控策略、強(qiáng)化質(zhì)量控制入手，全面建設(shè)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)不良預(yù)防和管理體系。

2.1.1  建立院級管理組織架構(gòu)   醫(yī)院高度重視“無餓醫(yī)院”建設(shè)工作，院級紅頭文件印發(fā)《“無餓醫(yī)院”建設(shè)實(shí)施方案（2018版）》。 明確建設(shè)指導(dǎo)思想，成立“無餓醫(yī)院”建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床營養(yǎng)管理專家組營養(yǎng)支持小組（nutrition support team，NST）和臨床 營養(yǎng)管理工作組，主管醫(yī)療院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，各組成員分工及職責(zé)明確。成立病房流動(dòng)會(huì)診小組（inpatient mobile team，IMT）、營養(yǎng)治療病房 （nutrition care unit，NCU）、營養(yǎng)門診（nutrition care clinic，SCC）等臨床營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)。細(xì)化建設(shè)目標(biāo)，針對入院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評估、規(guī)范營養(yǎng)治療比例、所有存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的住院患者每日營養(yǎng)素?cái)z入量達(dá)到目標(biāo)需要量的比例等內(nèi)容，設(shè)立建設(shè)目標(biāo)。體系建設(shè)為“無餓醫(yī)院”建設(shè)奠定了基礎(chǔ)，“無餓醫(yī)院”建設(shè)組織管理架構(gòu)，見圖1。

2.1.2   確定工作模式   采取部分科室試點(diǎn)先行，積累經(jīng)驗(yàn)逐步推進(jìn)的運(yùn)行模式。結(jié)合綜合醫(yī)院腫瘤特色、老年患者比例高的特點(diǎn)，先行在老年醫(yī)學(xué)科、腫瘤相關(guān)學(xué)科試點(diǎn)，逐步覆蓋全部臨床科室。

2.1.3   構(gòu)建營養(yǎng)不良患者管理體系  體系框架涵蓋建立營養(yǎng)不良管理規(guī)范（臨床營養(yǎng)管理實(shí)施規(guī)范/實(shí)施流程）、強(qiáng)化信息系統(tǒng)支撐、建立多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)、健全患者隨訪機(jī)制、加強(qiáng)營養(yǎng)不良防治健康教育等方面。

2.1.4   建立營養(yǎng)不良管理體系建設(shè)技術(shù)路線   自上而下構(gòu)建多層面管理體系，從醫(yī)院、職能部門、科室、患者 4個(gè)層面形成管理技術(shù)路線。 從醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師完成營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、綜合評價(jià)流程，建立多學(xué)科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）模式，實(shí)施多層面質(zhì)量控制體系，患者營養(yǎng)管理等方面實(shí)施全流程管理。營養(yǎng)不良管理體系建設(shè)技術(shù)路線，見圖2。

2.2   完善多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推進(jìn)具體措施落實(shí)完善多部門聯(lián)動(dòng)、協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制。醫(yī)務(wù)部門牽頭HFH建設(shè)，院級層面召開HFH建設(shè)啟動(dòng)會(huì)，全面布置推進(jìn)時(shí)間表，明確職責(zé)分工及推進(jìn)計(jì)劃。醫(yī)院掛牌成立全國首家臨床營養(yǎng)病房，成立國內(nèi)首家“營養(yǎng)診斷室”，增加營養(yǎng)門診種類，梳理人體成分分析等檢查流程，營養(yǎng)管理相關(guān)內(nèi)容納入電子病歷系統(tǒng)管理，規(guī)范營養(yǎng)收費(fèi)流程，設(shè)立醫(yī)學(xué)營養(yǎng)食品調(diào)配室等，為規(guī)范診斷及治療提供全方位的技術(shù)支撐。為盡量減少診療干擾，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及醫(yī)技科室多次溝通，規(guī)范診療行為，優(yōu)化服務(wù)流程，如做好需要禁食及腸道準(zhǔn)備的診療活動(dòng)安排；診療結(jié)束后盡 快恢復(fù)飲食；盡可能減少靜脈輸液等，起到良好效果?？倓?wù)后勤部門密切配合，提供醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化膳食服務(wù)，提高供應(yīng)頻次至五餐，并增加膳食種類與風(fēng)味，提供隨時(shí)訂餐、隨時(shí)送餐服務(wù)，積極提升服務(wù)效率及質(zhì)量，提升了患者滿意度。

2.3   規(guī)范診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行營養(yǎng)管理規(guī)范和流程根據(jù)石漢平【31】惡性腫瘤患者營養(yǎng)診斷及實(shí)施流程，結(jié)合診斷相關(guān)組（diagnosis-related group，DRG）支付制度改革、病案首頁填報(bào)及臨床路徑管理等要求，醫(yī)院全面梳理營養(yǎng)管理制度和流程，統(tǒng)一制訂了臨床營養(yǎng)管理實(shí)施規(guī)范、腫瘤患者分類營養(yǎng)治療臨床路徑、雙診斷（原發(fā)病診斷+營養(yǎng)狀況診斷）制度及營養(yǎng)三級診斷制度等。健全規(guī)范化營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理、營養(yǎng)治療的常態(tài)工作機(jī)制，醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師和護(hù)士共同實(shí)施營養(yǎng)三級診斷（營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、綜合評價(jià)）、營養(yǎng)查房、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)監(jiān)測及隨訪等全流程管理。入院后由所在科室醫(yī)護(hù)人員完成臨床營養(yǎng)篩查，達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)者，由營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)評估，對老年、腫瘤、危重以及重度營養(yǎng)不良患者實(shí)施綜合評價(jià)。對存在營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者給予積極、規(guī)范處置，包括膳 食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、合理規(guī)范使用腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)治療手段和制劑等。加強(qiáng)營養(yǎng)相關(guān)醫(yī)療文書管理，充分體現(xiàn)營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療情況。臨床營養(yǎng)管理實(shí)施流程，見圖 3。

2.4   建立營養(yǎng)管理培訓(xùn)和宣傳體系，全面提升營養(yǎng)管理理念   培訓(xùn)體系涵蓋培訓(xùn)人員、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式和要求等。培訓(xùn)人員覆蓋醫(yī)院全體員工、患者及患者家屬。培訓(xùn)包括涵蓋HFH建設(shè)理念、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理、營養(yǎng)三級診斷方法、腫瘤營養(yǎng)療法（cancer nutrition therapy，CNT）等內(nèi)容。 采取多種培訓(xùn)形式，促進(jìn)各類人員更新營養(yǎng)管理理念，提高團(tuán)隊(duì)整體專業(yè)水平及協(xié)調(diào)應(yīng)急能力，并確保全員覆蓋。多種形式加強(qiáng)宣教，制作“無餓醫(yī)院”“人體成分分析”等宣傳資料，以折頁、易拉寶等形式，放置門診大廳及診區(qū)、病房門口，營造HFH建設(shè)氛圍。創(chuàng)新護(hù)理宣教形式，使患者及家屬充分理解營養(yǎng)診 斷目的、膳食營養(yǎng)等內(nèi)涵，破除營養(yǎng)誤區(qū)，做到合理飲食。

2.5   構(gòu)建營養(yǎng)閉環(huán)管理機(jī)制，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)   提升腫瘤患者雙診斷率、營養(yǎng)篩查和評估比例、營養(yǎng)治療比例是HFH建設(shè)的重要內(nèi)容，進(jìn)而達(dá)到夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、提升管理效率、降低醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。醫(yī)院堅(jiān)持缺陷管理，以問題為導(dǎo)向，以管理工具為方法，以數(shù)據(jù)為支撐，在防控策略、質(zhì)量控制、制度建設(shè)、服務(wù)流程等方面全面實(shí)施閉環(huán)管理。質(zhì)量控制從評估數(shù)據(jù)、雙診斷數(shù)據(jù)、病歷書寫數(shù)據(jù)、不良事件數(shù)據(jù)等方面加強(qiáng)監(jiān)控，質(zhì)量控制體系涵蓋事前管理、事中管理和事后管理；建立了定期總結(jié)、評價(jià)、分析和反饋制度，形成行之有效的長效機(jī)制。實(shí)施1年后，腫瘤患者雙診斷率、營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)會(huì)診、營養(yǎng)篩查陽性患者進(jìn)行營養(yǎng)評估、營養(yǎng)治療、醫(yī)療文書中記錄營養(yǎng)篩查、評估、治療內(nèi)容、營養(yǎng)評估量表規(guī)范填寫比例明顯提升；同時(shí)，分析營養(yǎng)治療對醫(yī)療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率的影響結(jié)果得出，單純腸內(nèi)營養(yǎng)治療、腸內(nèi)營養(yǎng)治療聯(lián)合營養(yǎng)會(huì)診可降低住院費(fèi)用，并可將并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低96%【32】。醫(yī)院營養(yǎng)不良管理體系基本形成并初顯成效，由此得出，營養(yǎng)不良患者可從“無餓醫(yī)院”管理模式中獲益。

3   小結(jié)

住院患者的營養(yǎng)不良問題應(yīng)引起高度重視。在國內(nèi)尚無可借鑒的營養(yǎng)不良管理體系和運(yùn)行機(jī)制經(jīng)驗(yàn)的情況下，醫(yī)院率先啟動(dòng)“無餓醫(yī)院” 建設(shè)，在積極探索的同時(shí)體現(xiàn)了諸多管理創(chuàng)新。一是營養(yǎng)治療理念創(chuàng)新，相對于傳統(tǒng)的體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征而言，把患者營養(yǎng)狀況同樣視為基本生命體征【33】；把營養(yǎng)治療作為疾病一線治療， 而不是輔助治療【34】；發(fā)揮營養(yǎng)師的作用，把營養(yǎng)師視為多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的核心成員；發(fā)揮多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的作用等理念，充分體現(xiàn)了創(chuàng)新理念。二是營養(yǎng)管理模式創(chuàng)新，從構(gòu)建醫(yī)院整體管理架構(gòu)、建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、營養(yǎng)不良防治健康教育、規(guī)范診治流 程、患者隨訪機(jī)制、信息化建設(shè)等方面，全面建設(shè)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)不良預(yù)防、治療和管理體系。為探索建立標(biāo)準(zhǔn)化、可復(fù)制、可推廣的院內(nèi)營養(yǎng)管理模式奠定了基礎(chǔ)。三是營養(yǎng)管理機(jī)制創(chuàng)新，從醫(yī)療質(zhì)量與安全、學(xué)科建設(shè)、患者服務(wù)、人才培養(yǎng)、科技創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化、技術(shù)推廣等多方面探索創(chuàng)新營養(yǎng)管理機(jī)制。

“無餓醫(yī)院”建設(shè)需秉持管理先行的理念。構(gòu)建完善的管理體系是基礎(chǔ)，提升營養(yǎng)治療理念是前提，規(guī)范營養(yǎng)診治體系、夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量是重要內(nèi)涵，提升醫(yī)療效率指標(biāo)、降低醫(yī)療費(fèi)用是建設(shè)目標(biāo)?？傊?，提升“營養(yǎng)一線治療”“以患者為中心”理念，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全是永恒的主題，“無餓醫(yī)院”建設(shè)意義重大，且任重而道遠(yuǎn)，需要我們堅(jiān)持不懈、砥礪前行。

雖然目前“無餓醫(yī)院”建設(shè)取得了初步成效，但從醫(yī)院小環(huán)境層面看，仍存在認(rèn)知不足、管理流程欠順暢、信息化手段不充分、營養(yǎng)科學(xué)瓶頸等諸多內(nèi)涵質(zhì)量問題；從健康中國大環(huán)境講，健全營養(yǎng)管理體系中多個(gè)環(huán)節(jié)仍存在巨大的挑戰(zhàn)，將是我們今后持續(xù)改進(jìn)的方向。