食管癌是全球尤其是我國最常見的惡性腫瘤之一[1,2]；來自中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會發(fā)起的INSCOC研究顯示，食管癌營養(yǎng)不良發(fā)病率位居所有腫瘤第一位[3]。

營養(yǎng)不良會降低食管癌細胞對放化療的敏感性，增加治療不良反應(yīng)，延長住院時間，延緩身體康復(fù)，增加醫(yī)療費用，降低患者治療療效和生活質(zhì)量。

迄今為止，國內(nèi)外均沒有專門針對食管癌患者的營養(yǎng)治療指南，因此，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會營養(yǎng)與支持治療學(xué)組的腫瘤營養(yǎng)專家，于2020年制定了本指南，從食管癌患者的營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療適應(yīng)證、治療途徑、治療通路、營養(yǎng)素和療效評價六個方面的內(nèi)容分別進行了證據(jù)論述和意見推薦[4]。

1營養(yǎng)診斷

營養(yǎng)診斷是營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)，而營養(yǎng)風(fēng)險篩查則是營養(yǎng)診斷的第一步。

• 推薦對所有確診患者采用NRS 2002量表進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。（A）

• 對于營養(yǎng)篩查有風(fēng)險的食管癌患者，推薦進一步采用PG-SGA量表進行營養(yǎng)評估。（A）

• 營養(yǎng)評估應(yīng)該在抗腫瘤治療過程中定期重復(fù)進行，評估的間隔時間在抗腫瘤治療期間通常為1～2周，治療結(jié)束后穩(wěn)定期為1～3月。

• 在營養(yǎng)評估基礎(chǔ)上對于存在營養(yǎng)不良特別是重度營養(yǎng)不良患者，推薦進一步從應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、能量消耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面對患者進行營養(yǎng)綜合測定。（A）

2營養(yǎng)治療的適應(yīng)證

（1）手術(shù)患者

• 術(shù)前：如果患者至少存在以下一項情況：6個月內(nèi)體重減輕≥10％，BMI<18.5 kg/m2，PG-SGA評分C級或無肝腎功能障礙情況下血清白蛋白含量低于 30 g/L，手術(shù)前應(yīng)該進行 7～14天的營養(yǎng)治療。（A）

• 術(shù)后：對于所有受益于術(shù)前營養(yǎng)治療的患者、所有營養(yǎng)不良的患者、術(shù)后無法經(jīng)口攝食的患者或術(shù)后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者，推薦行術(shù)后營養(yǎng)治療。（A）

（2） 放化療患者

對于擬行放化療的食管癌患者，推薦在放化療前根據(jù)PG-SGA評分，放化療中根據(jù)PG-SGA評分和急性放化療毒性反應(yīng)分級，放化療后根據(jù)PG-SGA評分和晚期放化療毒性反應(yīng)分級，規(guī)范化、個體化選擇營養(yǎng)治療路徑。（A）

• 放化療前：PG-SGA評分為0～1分患者，不需要營養(yǎng)治療，直接進行放化療；PG-SGA評分為2～3分患者，在營養(yǎng)教育的基礎(chǔ)上行放化療；PG-SGA評分為4～8分患者，營養(yǎng)治療同時行放化療；PG-SGA評分≥9分患者，先進行營養(yǎng)治療1～2周，待營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)后再開始放化療。

• 放化療中：在綜合評估患者營養(yǎng)狀況和急性放化療副反應(yīng)的基礎(chǔ)上，選擇營養(yǎng)治療路徑。

• 放化療后：對PG-SGA評分和晚期放化療副反應(yīng)進行監(jiān)測，以便早期識別營養(yǎng)不良，及時開展家庭飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)治療。

3營養(yǎng)治療途徑

對食管癌手術(shù)患者，術(shù)后建議早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

• 無論是接受手術(shù)還是放化療的食管癌患者，只要存有或部分存有胃腸道消化吸收功能，就應(yīng)首先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

• 食管癌患者出現(xiàn)部分或完全胃腸道功能衰竭時、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥等原因而導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不能提供足夠營養(yǎng)和能量攝入，推薦行腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。（A）

4營養(yǎng)治療通路

（1）腸內(nèi)營養(yǎng)通路

• 口服營養(yǎng)補充（ONS）是食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)的首選途徑。（A）

• 對存在中-重度吞咽困難、嚴重放化療食管黏膜炎等高危因素影響經(jīng)口進食的患者，推薦管飼營養(yǎng)。如果預(yù)計管飼營養(yǎng)時間≤30 天，推薦經(jīng)鼻管飼，如果預(yù)計需要長期管飼（>30 天），推薦通過經(jīng)皮穿刺造瘺管飼。（A）

（2）腸外營養(yǎng)通路

腸外營養(yǎng)通路分為經(jīng)外周靜脈及經(jīng)中心靜脈通路，需綜合考慮患者的病情、腸外營養(yǎng)液的滲透壓、預(yù)計使用時間、血管條件和護理環(huán)境等因素進行合理選擇。（A）

5營養(yǎng)素

（1）能量

患者的能量需求隨著腫瘤分期、患者一般狀況、治療方式和不良反應(yīng)等而不同。當(dāng)無法準確和個體化測量時，一般推薦能量需求量為25 kcal/（kg·d）～30 kcal/（kg·d）。（A）

（2）碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)

推薦減少碳水化合物，適當(dāng)提高脂肪在總能量中的供能比例。對于一般患者，蛋白質(zhì)目標(biāo)推薦量>1.0 g/（kg·d）。對于食管癌手術(shù)、放化療患者，蛋白質(zhì)目標(biāo)攝入量建議提高至 1.5～2.0 g/（kg·d）。（B）

（3）免疫營養(yǎng)素

免疫營養(yǎng)可以改善食管癌患者營養(yǎng)相關(guān)終點，但不確定是否對臨床結(jié)局有積極作用。（B）

6療效評價

在食管癌治療過程中和治療后，臨床醫(yī)師/營養(yǎng)師應(yīng)該定期對營養(yǎng)治療的療效進行評價，為營養(yǎng)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。（B）

參考文獻：

[1] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018, 68(6):394-424.

[2] 鄭榮壽,孫可欣,張思維,等.2015年中國惡性腫瘤流行情況分析.中華腫瘤雜,2019,41(1):19-28

[3] Song C, Cao J, Zhang F, et al. Nutritional risk assessment by scored patient-generated subjective global assessment associated with demographic characteristics in 23,904 common malignant tumors patients. Nutr Cancer. 2019, 71(1):50-60

[4] 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會, 中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會營養(yǎng)與支持治療學(xué)組. 食管癌患者營養(yǎng)治療指南. 中國腫瘤臨床, 2020, 047(001):1-6,中插1-中插4.

來源：腸內(nèi)營養(yǎng)視界