腸外腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)應(yīng)用40多年，挽救了無數(shù)腸功能障礙危重病人的生命。近20年來，人們逐漸認識到營養(yǎng)支持的必要性及腸內(nèi)營養(yǎng)所具有的明顯優(yōu)勢和不可替代作用。腸內(nèi)營養(yǎng)和提高營養(yǎng)配方及制劑品質(zhì)已勢在必行。

目前，腸內(nèi)營養(yǎng)的理念從傳統(tǒng)意義上的補充、支持到治療，已被各大醫(yī)院臨床各科室逐步認識并接受；腸內(nèi)營養(yǎng)成為疾病治療的一部分逐漸成為共識。

追溯腸內(nèi)營養(yǎng)支持的描述最早見于希臘、羅馬、埃及等教科書中，以葡萄酒、牛奶、雞蛋等制作，經(jīng)植物或木質(zhì)管輸注于病人胃腸道，但當(dāng)時并不認識其營養(yǎng)成分。

直到20世紀50年代，人們從使用單一品種的整蛋白、多聚糖，以及玉米和大豆油的商品制劑，到開始研發(fā)生產(chǎn)新型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，特別是研發(fā)宇航員所需的低渣食品，促使首先研發(fā)了單聚體，或稱要素制劑，于60年代早期面世；隨后很快研發(fā)了水解蛋白制劑，即由游離氨基酸和部分短肽鏈混合。80年代中期又研發(fā)了小兒和呼吸功能衰竭病人的特殊疾病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；之后又研發(fā)出添加膳食纖維，以及特殊免疫營養(yǎng)素、抗氧化因子營養(yǎng)素等新型制劑，以適應(yīng)不同疾病或代謝狀況的病人需要。

近30年來，人們對營養(yǎng)代謝的不斷認識和研究以及醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)進步，帶來了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的迅猛發(fā)展，改變了以往只有2～3種制劑的局面，至今腸內(nèi)營養(yǎng)制劑已超過300多種。

1988年美國將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑歸為醫(yī)療食品，1996年美國國家食品藥品管理局(FDA)修訂其管理條例，并依此生產(chǎn)實施。

本文對如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，何時應(yīng)用，選擇何種途徑置管和輸注方法，手術(shù)后如何早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用注意事項等將予探討闡述。

營養(yǎng)支持的必要性 

醫(yī)學(xué)分析表明，常見重癥如大手術(shù)后、重癥急性胰腺炎、重度創(chuàng)傷、急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)10的住院患者存在重度營養(yǎng)不良的風(fēng)險。危重病患者應(yīng)激期內(nèi)的代謝反應(yīng)可導(dǎo)致瘦體組織(LBM)的急劇消耗，引起內(nèi)臟功能受損，修復(fù)功能與免疫功能顯著下降。嚴重應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，體重丟失平均0.5～1.0kg·d，發(fā)生營養(yǎng)不良（六個月之內(nèi)，體重丟失≥10％)。

多個隨機對照試驗(RCT)及系統(tǒng)評價證明，早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局，在入住ICU后24～48h開始，對重癥顱腦損傷患者的早期營養(yǎng)支持可能提高生存率，減少致殘率。臨床研究發(fā)現(xiàn)，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致危重病患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為之后的營養(yǎng)支持所糾正。營養(yǎng)支持不足及蛋白質(zhì)能量負平，將直接導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生，并與血源性感染相關(guān)，影響ICU患者預(yù)后。

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的原則 

近20多年來，腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用穩(wěn)步增加，主要源于人們對于腸內(nèi)營養(yǎng)、置管途徑及器械裝置配套的不斷改進益處的認識。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的原則是：只要胃腸道功能允許，就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為：全營養(yǎng)型制劑、非全營養(yǎng)型制劑以及特定全營養(yǎng)型制劑。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以通過口服或管飼途徑，采用自制的改良勻漿膳食或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑完成。根據(jù)病人需求，自制的勻漿膳食需添加或限制攝入的營養(yǎng)素?？诜c內(nèi)營養(yǎng)制劑是為增加病人日需攝入的營養(yǎng)元素，而設(shè)計成不同的功能型劑型。

近年來，根據(jù)不同治療需要，已設(shè)計生產(chǎn)出多種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，臨床營養(yǎng)結(jié)果證實安全有效。如針對先天性代謝性缺陷病(苯丙酸尿癥等)、臟器功能不全(腎病型、肝病型、肺病型、胰腺疾病等)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。近年研究表明，針對以往難治性慢性胃腸疾病合并營養(yǎng)不良病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不但能夠明顯改善炎性腸病(克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎)或短腸綜合征等病人的營養(yǎng)狀況，而且腸內(nèi)營養(yǎng)已成為兒童活動期克羅恩病的一線治療，或不宜接受糖皮質(zhì)激素治療的成年病人的唯一選擇(歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南)，氨基酸型、短肽型及整蛋白型制劑均有效。

對于應(yīng)激性高血糖或糖尿病病人，選擇糖尿病治療型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，即降低碳水化合物比例、添加低GI果糖，降低飽和脂肪酸比例、增加單不飽和脂肪酸比例，添加可溶性纖維在膳食纖維中的比例，不但有益于控制血糖、減輕胰島素抵抗、降低糖化血紅蛋白，而且有益于改善血脂、提高胰島素敏感性，改善營養(yǎng)狀況。對于創(chuàng)傷病人，或?qū)τ诿庖吖δ芑蚰c屏障功能受損或障礙病人，應(yīng)添加含免疫營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(谷氨酸，精氨酸，ω-3脂肪酸等)。目前，已有針對老年癡呆癥、艾滋病、惡性腫瘤等不同疾病的特殊型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，為腸內(nèi)營養(yǎng)治療帶來了希望。

選擇何種腸內(nèi)營養(yǎng)、何時啟用、何種途徑，以及最初選用何種制劑，是腸內(nèi)營養(yǎng)選擇的關(guān)鍵。

腸內(nèi)營養(yǎng)的益處 

腸內(nèi)營養(yǎng)為病人帶來多種益處，從而帶來可以改善臨床預(yù)后的可能。其他特殊證據(jù)的益處包括：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)，保持胃腸道吸收力，降低腸通透性及高血糖發(fā)生率，縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)最有意義的益處可能在于保持腸屏障功能和完整性，降低腸道細菌移位，降低胃腸道手術(shù)、創(chuàng)傷病人的感染并發(fā)癥，降低死亡率。隨機研究發(fā)現(xiàn)：78％病人EN能達目標熱卡攝入量的50％以上。多中心圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床研究結(jié)果表明：80％病人胃腸手術(shù)后第5天腸內(nèi)營養(yǎng)能達目標熱卡攝入預(yù)計全量。

總之，經(jīng)導(dǎo)管完全腸內(nèi)營養(yǎng)較完全腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢更明顯：保護腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能，維護和支持免疫功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進蛋白質(zhì)合成，維護消化功能，降低感染等并發(fā)癥及死亡率，降低醫(yī)療費用等。

腸內(nèi)營養(yǎng)選擇的適應(yīng)證 

當(dāng)胃腸道功能存在，病人口服飲食尚不能適應(yīng)需求，就應(yīng)選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。由于傷口愈合、病人原有疾病狀態(tài)導(dǎo)致營養(yǎng)需求增加，加上食欲下降，病人難以靠飲食滿足營養(yǎng)需求，可以應(yīng)用全營養(yǎng)型制劑。

對于有部分胃腸道功能的病人，如胰腺炎和炎性腸病，胃腸道功能可以耐受時可應(yīng)用特定全營養(yǎng)型制劑。對于腸道功能障礙的病人，應(yīng)對病人進行全面客觀評估。臨床評估進行體格檢查有助于分析是否存在腸梗阻。

腸內(nèi)營養(yǎng)選擇的禁忌證 

腸道功能障礙是腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的禁忌：麻痹性腸梗阻、嚴重嘔吐或腹瀉、麻痹性腸梗阻，惡心、嘔吐無法用醫(yī)藥控制；嚴重短腸綜合征實施腸內(nèi)營養(yǎng)失敗。

下列情況禁用腸內(nèi)營養(yǎng)：手術(shù)后持續(xù)腸梗阻；高流量近段腸瘺；嚴重胃腸道吸收不良；無法置胃腸營養(yǎng)管；有創(chuàng)性的營養(yǎng)介入不能保證病人安全和預(yù)計效果；各種休克以及胃腸道缺血等。

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及輸注方法 

腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑

典型的置管分為經(jīng)鼻、經(jīng)口、經(jīng)皮途徑，置管遠端到達部位包括胃、十二指腸和空腸。應(yīng)根據(jù)病人目前疾病或損傷狀況，是否存在胃動力障礙或誤吸以及實施營養(yǎng)支持風(fēng)險等決定腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。胃是腸內(nèi)營養(yǎng)方便、經(jīng)濟、便于護理的選擇，而且可以接受各種營養(yǎng)素制劑或高滲制劑及藥物，小腸則是胰腺炎、胃癱或嚴重胃食管反流疾病，以及持續(xù)大量的胃潴留和存在誤吸風(fēng)險病人的選擇。但經(jīng)空腸喂養(yǎng)可能引起腹痛、腹瀉，且并不能完全杜絕誤吸。

短期腸內(nèi)營養(yǎng)病人通常選用更方便、經(jīng)濟的鼻腸管，即經(jīng)鼻將導(dǎo)管遠端放至胃，稱鼻胃管(NG)；經(jīng)鼻將導(dǎo)管遠端放至小腸，稱鼻腸管一鼻十二指腸管(ND)或鼻空腸管(NJ)。另一種短期腸內(nèi)營養(yǎng)管，即由口腔置入胃的口胃管(OG)，是因頭顱外傷或鼻竇炎造成經(jīng)鼻置管困難，以及早產(chǎn)或小兒需鼻呼吸所用的。

長期腸內(nèi)營養(yǎng)病人(4～6周以上)，通過開腹、腹腔鏡、內(nèi)鏡或透視下經(jīng)皮置管至胃、十二指腸或空腸。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)是長期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑中最普遍應(yīng)用的技術(shù)，可在病人清醒狀態(tài)下在內(nèi)鏡中心或床旁實施，可有助于降低費用、避免全麻、縮短恢復(fù)期。

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法 

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注喂養(yǎng)方式不同，包括：持續(xù)的、周期性的、頓服的以及間斷的輸注方式。其輸注喂養(yǎng)方式主要決定于腸內(nèi)營養(yǎng)管尖端所在部位(胃或空腸)、病人臨床狀況、對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受與否以及總體方便程度。

持續(xù)輸注喂養(yǎng)速度慢，是重癥ICU病人開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)首選的方式，通常用于危重病人輸注。

周期性的輸注喂養(yǎng)包括每天超過8～20h的特殊時段持續(xù)喂養(yǎng)，通常也是輸注至胃或空腸。

頓服輸注喂養(yǎng)少量多餐，在特定間隔下一般每天4～6次短期輸入腸內(nèi)營養(yǎng)。通常腸內(nèi)營養(yǎng)快速輸入胃里，小腸途徑不能耐受快速輸注。

間斷輸注為頓服輸注，但輸注時間更長一些，可有助于耐受；不建議用于小腸途徑。

手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng) 

早期腸內(nèi)營養(yǎng)，特別是經(jīng)過十二指腸或空腸途徑，是危重病人(預(yù)計手術(shù)后延遲達到滿足經(jīng)口攝入需求)的理想選擇。所謂“早期”腸內(nèi)營養(yǎng)的定義存在爭議，但多數(shù)臨床醫(yī)師同意手術(shù)后24～48h啟用腸內(nèi)營養(yǎng)即滿足定義。在此期間，胃和結(jié)腸處于麻痹狀態(tài)，應(yīng)連續(xù)密切觀察小腸功能恢復(fù)。

手術(shù)前營養(yǎng)不良常增加手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率；這與手術(shù)創(chuàng)傷增加分解代謝和營養(yǎng)素丟失有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷，加上麻醉，能導(dǎo)致腸道功能障礙，影響腸道通透性和腸道相關(guān)淋巴組織變化。

已證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)是必需的，且具有符合生理、減少并發(fā)癥和費用等多種有益結(jié)果。上胃腸道手術(shù)病人經(jīng)空腸途徑進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的研究表明：早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低手術(shù)后的感染率，促進傷口愈合。胰腺手術(shù)病人經(jīng)空腸途徑進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)與非早期腸內(nèi)營養(yǎng)的對照研究表明，能降低手術(shù)后的并發(fā)癥，減少再入院率。對早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)比較的薈萃分析表明：腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染率。對于需要營養(yǎng)支持的病人，應(yīng)首選早期腸內(nèi)營養(yǎng)。

在血流動力不穩(wěn)定狀態(tài)下，出于對腸壞死的擔(dān)心，引發(fā)了對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用安全性的爭議。腸內(nèi)營養(yǎng)引發(fā)的腸缺血幾乎極少發(fā)生；但如果決定實施腸內(nèi)營養(yǎng)就應(yīng)注意那些可能增加風(fēng)險的病人。

病人是否腹痛、腹脹、鼻胃管引流量增加?病人是否處于低血壓?建議對于存在腸缺血風(fēng)險的高危病人在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)密切監(jiān)測胃腸功能，對于接受穩(wěn)定劑量的影響肌肉收縮力藥物、容量替代治療、維持平均動脈壓>70mmHg的病人，應(yīng)限制使用腸內(nèi)營養(yǎng)。此外，小腸喂養(yǎng)應(yīng)使用等滲、無纖維素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，特別是證實存在胃排空障礙的病人。

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腸內(nèi)營養(yǎng)